关于扩大我市基本医疗保险定额结算病种范围的建议
马鲁燕

    定额结算病种是指对疾病比较单一、临床路径相似、诊疗规范、费用集中的病种进行单独结算的付费方式。威海市自2011年在全省率先开展了定额结算病种工作，市医保服务中心通过大胆创新和对医保基金进行精细化管理，将节省的医保基金，为患病群众实行“全免费”医疗。目前已将血液病、肝癌、肾透析等18种重大疾病纳入定额结算范围，实行“全免费”医疗。开展定额结算病种工作，不仅能有效减轻病人的经济负担，提升医疗机构的管理水平，更有利于科学合理地使用医保基金，实现患者、医院、医保基金“三方共赢”的良好局面。以器官移植术后抗排斥用药为例，在未实行定额结算病种之前，该病种人均费用为12万元，实行定额结算病种后人均费用为9.7万元，降幅23.7%。据统计，我市每年为器官移植术后抗排斥用药及门诊肾透析病人，减轻医疗负担3000多万元；为其它定额结算病种的病人减轻医疗负担3500多万元，惠及重病患者2000多人，深受百姓欢迎和业界好评。据此，建议我市逐步有序扩大基本医疗定额结算病种范围，使之惠及更多患病群众。
    一、逐步将发病率较高、对患者危害性较大的疾病纳入定额结算病种范围。可根据我市疾病谱的变化，每年扩大5种以上重大疾病病种，如将肺癌、胃癌、肠癌的化疗纳入定额结算病种范围。还有一些对患者危害性较大的罕见病，如血友病、胃肠间质瘤，也可考虑纳入定额结算病种范围，并实行全免费医疗（目前我市患有以上两种罕见病病种的病人共80多例）。
    二、科学测算付费标准，完善定额调整机制。在实际工作中，我们发现，目前有的定额结算病种的付费标准存在着一些不足之处。如脑动脉瘤，现行付费标准是按照单个动脉瘤付费标准执行，而患有脑动脉瘤的病人当中，有些病人会同时患有2-3个脑动脉瘤。为此建议：根据动脉瘤的数量确定付费标准。一是对病人所发生的合理医疗费用进行审核，以单个动脉瘤的付费标准为依据，2个动脉瘤付费标准在1个动脉瘤的基础上提高50%，3个动脉瘤付费标准在2个动脉瘤基础上提高40%，采用这种递增方式来调整付费标准。二是随着医疗技术的发展，临床路径、诊疗常规等都可能发生变化，物价收费标准在一定周期内也可能调整，在不增加财政负担的前提下，可每两年依据物价上涨或下调幅度及医保基金的承受能力，适时对付费标准进行合理调整。
    三、不断完善定额结算病种有关管理制度。建立健全定额结算病种费用管理制度、定额结算病种准入制度。利用先进的信息技术手段，随时掌握定额结算病种费用的变化情况，对医疗机构拟要开展的定额结算病种进行科学测算。成立医保专家组，随时抽查医疗机构定额结算病种执行情况，督促医疗机构按规定范围实施服务。探索建立医保经办机构与医疗机构、药械提供方的谈判机制，充分发挥医疗保险对医疗服务项目及药品使用的制约作用，合理确定药品、医疗服务和医用材料定价标准，特别是对一些价格昂贵的药品、高值耗材，研究制定相关政策及谈判准入制度。加强对药品、器械及高值耗材的成本价调查，可联合物价主管部门或委托专业会计师事务所对制药企业及器械、高值耗材的生产企业进行审计，从源头上避免虚高定价。
    四、加强监管，确保医保基金的合理有效使用。目前我国医保的总体方向还是“低水平、广覆盖”，而定额结算病种的侧重点是向大病、重病倾斜，主要目的是避免因病致贫、因病返贫。因此，医保基金的良好运行，是保障定额结算病种工作的基础。由于我市医疗保障制度在全国领先，特别是18种重大疾病的全免费医疗，吸引了很多外省市的患者，他们在威海每年缴纳100—250元钱，就可享受到居民定额结算病种待遇，报销比例高达60%—80%（如在我市三甲医院做双膝关节置换手术，定额结算价格是10.5万元，报销比例是60%，而在当地“三甲”医院只能报销25%左右）。还有部分患者为达到“全免费”医疗的目的，采用冒名顶替的方法，利用他人的职工医疗保险卡进行住院治疗，这实际上造成了我市医保基金的流失，侵占了本地参保职工的利益。对此建议：制定外来人员参加威海医保的管理制度及准入制度；对假冒医保病人加大处罚力度，除取消借卡人的医疗保险待遇1—2年外，还要根据社会保险法第十一章第八十七条之规定，对骗取医保基金的，处以2倍以上5倍以下的罚款，并由社会保险行政部门责令退回骗取的医保基金。
总之，采用定额结算病种的方式，是目前控制医疗费用过快增长较为科学、合理的一种结算方式。定额结算病种工作的开展，充分体现了市委、市政府对保障民生工作的重视和支持，实现了百姓“病有所医”的目标，对推动我市医疗保险工作健康发展将产生十分重要的影响。
    
                              （单位及职务：市民盟盟员、市立医院医保办主任）